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SKYLINE ESTHETIC: Chirurgia plastica e estetica in Tunisia

Formulaire de pré consultation gratuite

	Modullo di pre-consultazione gratuito La invitiamo a riempire tutti i campi del questionario e di inviarci le sue foto; in particolare una di faccia, una di profilo destro e una di sinistro e una di schiena Importante tutte le informazioni da voi fornite sono strettamente confidenziali e saranno utilizzate esclusivamente dal medico che avrà in carico il suo caso.
	Informazioni Personali
Civilita (*)	Sig.naSig.raSig Donnée Invalide
Nome (*)	Donnée Invalide
Cognome (*)	Donnée Invalide
Data di nascita (*)	Donnée Invalide
Indirizzo (*)	Donnée Invalide
Città (*)	Donnée Invalide
Paese (*)	Donnée Invalide
Tel (*)	Donnée Invalide
GSM (*)	Donnée Invalide
E-mail (*)	Donnée Invalide
Foto1	Donnée Invalide
Foto2	Donnée Invalide
Foto3	Donnée Invalide
	La invitiamo a riempire tutti i campi del questionario e di inviarci le sue foto; in particolare una di faccia, una di profilo destro e una di sinistro e una di schiena
	Possiamo contatarla al telefono?
Scelta	SiNo Donnée Invalide
Disponibilita:orari	Donnée Invalide
Sara accompagnata (o)	siNo Donnée Invalide
Periodo scelto per il Suo viaggio	Donnée Invalide
data di partenza data di ritorno	Donnée Invalide
Primo Intervento	Donnée Invalide
Secondo Intervento	Donnée Invalide
Altri tratamenti	Donnée Invalide
Da quanto tempo desidera farsi operare ?	Donnée Invalide
Ha già consultato un chirurgo plastico?	SiNo Donnée Invalide
Per quale (i) intervento (i)	Donnée Invalide
	Informazioni
Peso attuale (kg)	Donnée Invalide
Qualè stato il Suo peso massimo ? (kg)	Donnée Invalide
Taglia(cm)	Donnée Invalide
Taglia dei vestiti : Sopra	Donnée Invalide
Taglia dei vestiti : Sotto	Donnée Invalide
	Informazioni personali
Fuma?	SiNo Donnée Invalide
Quante sigarette al giorno?	Donnée Invalide
A qual'età ha cominciato a fumare ?	Donnée Invalide
Ha mai smesso di fumare?	SiNo Donnée Invalide
da quanto tempo?	Donnée Invalide
Fa uso di alcool?	SiNo Donnée Invalide
Con quale frequenza?	Donnée Invalide
Prende medicinali?	SiNo Donnée Invalide
Quali ?	Donnée Invalide
	ANTECEDENTI GINECOLOGICI - OSTETRICI (PER LE DONNE)
Numero di gravidanze?	Donnée Invalide
Numero di figli	Donnée Invalide
Numero di parti cesarai	Donnée Invalide
Desidera altre gravidanze?	SiNoNon lo so Donnée Invalide
tra quanti anni?	Donnée Invalide
Che misura di reggiseno porta?	Donnée Invalide
Ha già sofferto di un tumore al seno?	SiNoNon lo so Donnée Invalide
Ha gia precendi familiari di tumore al seno	SiNoNon lo soParente Donnée Invalide
ha gia fatto una mammografia?	SiNo Donnée Invalide
Quanto tempo fa?	Donnée Invalide
Con quale esito?	RASAltro Donnée Invalide
Con quale esito	Donnée Invalide
	ANTECEDENTI MEDICI
Soffre di allergie	Donnée Invalide
Quali ?	Donnée Invalide
Soffre di ipertensione ?	SiNoNon lo so Donnée Invalide
Soffre di diabete?	SiNoNon lo so Donnée Invalide
Soffre di colesterolo?	SiNonon lo so Donnée Invalide
Ha già avuto un embolo in una vena delle gambe?	SiNonon lo so Donnée Invalide
Soffre di anemia?	Sinonon lo so Donnée Invalide
Soffre di ipertensione ?	SiNoNon lo so Donnée Invalide
Allergie ai medicinali?	Si NoNon lo so Donnée Invalide
Ha già sofferto di depressione?	SiNoNon lo so Donnée Invalide
E attualmente depresso?	SiNo Non lo so Donnée Invalide
Soffre di malattie virali?	SiNo Non lo so Donnée Invalide
Quali?	Donnée Invalide
Ha già subito interventi?	SiNoNon lo so Donnée Invalide
Quali?	Donnée Invalide
OSSERVAZIONI	Donnée Invalide